	응 시 원 서

				접수번호
지원분야				지원직급
1. 인적사항
성 명	(한글)			연 락 처
현 주 소
가 점 항 목	□ 장애인 □ 취업지원대상자
2. 교육사항 * 지원직무 관련 과목 및 교육과정 등을 이수한 경우 그 내용 기입
교육구분		과목명 및 교육과정				교육시간
□ 학교 □ 직업훈련 □ 기타
□ 학교 □ 직업훈련 □ 기타
□ 학교 □ 직업훈련 □ 기타
□ 학교 □ 직업훈련 □ 기타
□ 학교 □ 직업훈련 □ 기타
3. 자격사항 * 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격 기입(예시: 사회복지사 1급, 운전면허 1종 보통 등)
구분	자격증	발 급 기 관				취득일자
□ 국가 □ 민간
□ 국가 □ 민간
□ 국가 □ 민간
4. 경험(경력)사항 * 지원직무 관련 경험(동아리, 팀프로젝트, 봉사활동 등) 혹은 경력사항 기입
구분	소속(조직)	역할(직위)	기간			주요내용(업무)
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력

위 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

만일, 허위 기재사항 발견 시 채용을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년    월    일       지원자             (서명)

	자 기 소 개 서

지원분야		지원직급
성 명	(한글)	연 락 처
1. 채용분야와 관련된 본인의 보유 역량을 기술해 주시기 바랍니다.
2. 직무수행 및 문제해결 능력발휘(어려움 극복 등) 경험(경력) 사례를 기술해 주시기 바랍니다.
3. 양평군장애인가족지원센터 지원동기를 기술해 주시기 바랍니다.

위 기재 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

만일, 허위 기재사항 발견 시 채용을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년    월    일     지원자             (서명)

	개인정보 수집‧이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	(입사지원자) 성명, 주소, 연락처, 채용가점사항 (서류심사 합격자) 사진, 경력증명서, 관련자격증 등 (임용예정자) 주민등록등·초본, 채용신체검사서 등 채용관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용심사(가점, 자격여부 등) 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	채용관련 목적을 달성할 경우 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪ 다만, 동의하지 않을 경우 가점, 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪ 채용에 필요한 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪ 사진은 부정방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 (해당란에 ■표시)
2023년 월 일 성 명 : (서명)

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 사회복지시설 종사(예정)자로서 ,「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
2023년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
양평경찰서장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

【작성요령】

□ 응시원서

① 지원분야, 지원직급: 분야, 직급 기재 필수  ※ 중복 지원 불가

② 접수번호: 기재하지 않음

③ 글꼴/글자크기: 굴림 또는 휴먼명조/11P

④ 연 락 처: 연락 가능한 휴대전화번호 기재

⑤ 주    소: 거주 중인 주소 기재

⑥ 가점항목: 장애인/취업지원대상자 해당자는 ■ 표시

⑦ 교육사항: 교육기관을 학교, 직업훈련 또는 기타로 분류하고 교육과목(과정)명, 시간 기재

⑧ 자격사항: 자격증 발급기관을 국가, 민간으로 구분하여 ■ 표시

자격증 명칭, 기관명, 취득일자(예시 2017.9.1.) 기재

⑨ 경험(경력)사항: 경험(금전적 보수를 받지 않고 수행한 연구회, 온라인 커뮤니티 등 활동)과 경력(금전적 보수를 받고 수행한 활동)사항을 구분하여 ■ 표시, 내용기재

※ 기간 예시)2014. 11. 7 .~ 2018. 12. 6.(4년1개월)

□ 자기소개서

① 지원분야, 직원직급: 분야, 직급 기재 필수

② 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

□ 개인정보수집 ‧ 이용동의서

개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따른 입사지원자, 서류심사합격자, 임용예정자 단계별 개인정보 수집‧이용에 대한 동의시 ■ 표시, 제출

□ 기타 주의사항

① 기재사항이 허위사실로 판명되는 때에는 채용결과가 정지 또는 무효 처리됨

② 기본양식을 변경하여 제출할 수 없음

③ 지원서류 등은 이메일로만 제출

④ 가점대상자는 장애인등록증 또는 취업지원대상자증명서(국가보훈처발행) 반드시 제출

⑤ 응시원서 제출 시, 메일제목 및 파일명 : 양평군장애인가족지원센터 응시원서(응시자 이름)