가족 여가문화 활동 참여신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)		생년월일
	연락처			주소
복지 당사자	성명(성별)	(□남 □여)		장애유형		*복지카드 필히제출
라탄공예		프로그램명	참여일자		희망시간		참여인원
		□라탄시계(개별) □라탄조명(개별)	□ 12.18 월요일 □ 12.19 화요일 □ 12.21 목요일 □ 12.22 금요일		□10:00~12:00 □13:00~15:00 □15:20~17:20		라탄시계: 명 라탄조명: 명 *필히 보호자동반
		* 공방공간 사정상 1회기당 최대인원 10명 참여가능 / 부득이한 사정상 부모님만도 참여가능 * 같은시간대에 참여자가 많을 경우 신청접수 순으로 우선순위 * 프로그램 중복신청 불가
플라워아트		프로그램명	참여일자		희망시간		참여인원
		□개별 □단체	□ 12.20 수요일(단체)		□13:00~14:00		개별: 명 단체: 명 / 택1 *필히 보호자동반
			□ 12.20 수요일(개인)		□14:20~15:20
		* 공방공간 사정상 1회기당 최대인원 8명 참여가능 / 부득이한 사정상 부모님만도 참여가능 * 같은시간대에 참여자가 많을 경우 신청접수 순으로 우선순위 * 프로그램 중복신청 불가
접수방법		● 이메일 접수(ypscfd1016@hanmail.net), 방문접수(양평읍 농업기술센터길 37 1층) ◎ 담당자명 및 연락처 - 양평군장애인가족지원센터: 이연실 사회복지사 / 771-1080 ● 홈페이지 주소:www.ypfamily.or.kr (양식다운로드)
위와 같이 가족여가문화활동 프로그램에 참가신청 합니다. 년 월 일 보호자(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우)
신청시 구비서식
1. 참가신청서 2. 개인정보수집 및 활용 동의서 3. 복지카드사본 또는 장애인증명서 4. 주민등록등본(가족관계확인)

개인정보의 수집 ․ 이용 동의서

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￭ 수집ㆍ이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위한 개인 식별정보 처리, 지원

신청서처리, 이력조회, 범죄경력조회, 기타 법령상 의무이행 등

￭ 수집·이용할 항목

- 개인 식별정보(성명, 주민번호, 등록기준지, 전화번호 등), 경력 및 이력 등

￭ 보유ㆍ이용기간 : 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 사업종료 시까지 위 이용목적을          위하여 보유ㆍ이용되며, 사업종료 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보유ㆍ이용됩니다.

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나. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 양평군, 양평군장애인가족지원센터

￭  제공받는 자의 이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 운영자료로 활용

￭ 제공할 개인정보의 항목: 개인식별정보, 양평군장애인가족지원센터 회원가입 정보 등

￭ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 양평군장애인가족지원센터 회원가입 신청 자격이 부여됩니다.

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년     월     일

신청자 :             (서명 또는 인)

양평군장애인가족지원센터장 귀하