2024년 양평군장애인가족지원센터

자조모임 참여신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)		*복지카드 필히제출
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여						*복지카드제출
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
접수방법		● 이메일 접수(ypscfd1016@hanmail.net), 방문접수(양평읍 농업기술센터길 37 1층) ◎ 담당자명 및 연락처 - 양평군장애인가족지원센터: 이연실 사회복지사 771-1080 ● 홈페이지 주소:www.ypfamily.or.kr (양식다운로드)
위와 같이 양평군장애인가족지원센터 자조모임 참가신청 합니다. 년 월 일 보호자(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우)
신청시 구비서식
1. 자조모임 참가신청서 2. 개인정보수집 및 활용 동의서 3. 가족관계증명서 4. 복지카드 5. 양평군장애인가족지원센터 회원가입신청서(신규참여자) *경기도 장애인가족지원센터 공모사업으로 인하여 12회기 모두 참여가능한 가족만 참여신청 당부드립니다.

보호자 동의서

1. 양평군장애인가족지원센터 프로그램 참여와 관련하여 양평군장애인가족지원센터가 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인 및 보호자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 양평군장애인가족지원센터가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 프로그램 참여를 위한 개인 식별정보 처리, 지원,신청서처리, 보험가입 등

￭ 수집·이용할 항목

- 개인 식별정보(성명, 주민번호, 등록기준지, 전화번호 등), 보호자명 보호자 연락처, 비상연락처 등

￭ 보유ㆍ이용기간 : 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 사업종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유ㆍ이용되며, 사업종료 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군 장애인가족지원센터 프로그램 참여를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원 자격이 부여됩니다.

나. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 양평군장애인가족지원센터

￭  제공받는 자의 이용 목적 :양평군장애인가족지원센터 운영자료로 활용

￭ 제공할 개인정보의 항목: 개인식별정보,  양평군장애인가족지원센터 회원가입 정보 등

￭ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 양평교육청 양평군장애인가족지원센터 회원가입 신청 자격이 부여됩니다.

2. 본인은 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 개인식별정보 처리, 지원신청서 처리, 이력조회, 범죄경력조회, 기타 법령상 의무이행 등 자료를 활용하는 데 동의합니다.

수집ㆍ이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

년     월     일

보호자 :            (서명 또는 인)

법정대리인 :             (서명 또는 인)

양평군장애인가족지원센터장 귀하

양평군장애인가족지원센터

회원가입 신청서

회원가입 시 양평군장애인가족지원센터 사업 및 정보에 대해 제공받을 수 있습니다.

성 명		성별
생년월일		연락처
보호자 연락처		장애유형
주소

위와 같이 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 신청합니다.

양평군장애인가족지원센터 이용원칙

1. 양평군장애인가족지원센터 회원가입 제공 서비스

가족상담사업, 가족역량강화사업, 휴식지원사업, 발달장애인지원사업 등 양평군장애인가족지원센터에서  실시하는 사업에 관해 정보 제공되며, 이용 가능합니다.

2. 양평군장애인가족지원센터 이용규칙

양평군장애인가족지원센터 내에서는 폭력 및 욕설은 일체 금하며, 센터 내 금연입니다. 그 외 양평군장애인가족지원센터 이용규칙

준수

3. 프로그램 이용 시 촬영 실시

양평군장애인가족지원신터에서 실시하는 프로그램 진행 되는 동안 사진·동영상 촬영하여 내부 활용에  이용 됩니다.

4. 비밀보장

프로그램 진행 중 알게 된 내용(타인의 정보 등)에 대해 비밀보장을 해주셔야 합니다.

년        월        일

신 청 인 :                        (인)

양평군장애인가족지원센터 센터장 대표 귀하

개인정보의 수집 ․ 이용 동의서

1. 양평군장애인가족지원센터 회원가입과 관련하여 귀 양평군장애인가족지원센터가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 양평군장애인가족지원센터가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위한 개인 식별정보 처리, 지원

신청서처리, 이력조회, 범죄경력조회, 기타 법령상 의무이행 등

￭ 수집·이용할 항목

- 개인 식별정보(성명, 주민번호, 등록기준지, 전화번호 등), 경력 및 이력 등

￭ 보유ㆍ이용기간 : 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 사업종료 시까지 위 이용목적을          위하여 보유ㆍ이용되며, 사업종료 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군 장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원 자격이 부여됩니다.

나. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 양평군, 양평군장애인가족지원센터

￭  제공받는 자의 이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 운영자료로 활용

￭ 제공할 개인정보의 항목: 개인식별정보, 양평군장애인가족지원센터 회원가입 정보 등

￭ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 양평군장애인가족지원센터 회원가입 신청 자격이 부여됩니다.

2. 본인은 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 개인식별정보 처리, 지원신청서 처리, 이력조회, 범죄경력조회, 기타 법령상 의무이행 등 자료를 활용하는 데 동의합니다.

수집ㆍ이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

년     월     일

신청자 :             (서명 또는 인)

양평군장애인가족지원센터장 귀하