양평군장애인가족지원센터

회원가입 신청서

회원가입 시 양평군장애인가족지원센터 사업 및 정보에 대해 제공받을 수 있습니다.

성 명		성별
생년월일		연락처
보호자 연락처		장애유형
주소

위와 같이 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 신청합니다.

양평군장애인가족지원센터 이용원칙

1. 양평군장애인가족지원센터 회원가입 제공 서비스

가족상담사업, 가족역량강화사업, 휴식지원사업, 발달장애인지원사업 등 양평군장애인가족지원센터에서  실시하는 사업에 관해 정보 제공되며, 이용 가능합니다.

2. 양평군장애인가족지원센터 이용규칙

양평군장애인가족지원센터 내에서는 폭력 및 욕설은 일체 금하며, 센터 내 금연입니다. 그 외 양평군장애인가족지원센터 이용규칙

준수

3. 프로그램 이용 시 촬영 실시

양평군장애인가족지원신터에서 실시하는 프로그램 진행 되는 동안 사진·동영상 촬영하여 내부 활용에  이용 됩니다.

4. 비밀보장

프로그램 진행 중 알게 된 내용(타인의 정보 등)에 대해 비밀보장을 해주셔야 합니다.

년        월        일

신 청 인 :                        (인)

양평군장애인가족지원센터 센터장 대표 귀하

개인정보의 수집 ․ 이용 동의서

1. 양평군장애인가족지원센터 회원가입과 관련하여 귀 양평군장애인가족지원센터가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 양평군장애인가족지원센터가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위한 개인 식별정보 처리, 지원

신청서처리, 이력조회, 범죄경력조회, 기타 법령상 의무이행 등

￭ 수집·이용할 항목

- 개인 식별정보(성명, 주민번호, 등록기준지, 전화번호 등), 경력 및 이력 등

￭ 보유ㆍ이용기간 : 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 사업종료 시까지 위 이용목적을          위하여 보유ㆍ이용되며, 사업종료 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군 장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원 자격이 부여됩니다.

나. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 양평군, 양평군장애인가족지원센터

￭  제공받는 자의 이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 운영자료로 활용

￭ 제공할 개인정보의 항목: 개인식별정보, 양평군장애인가족지원센터 회원가입 정보 등

￭ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 양평군장애인가족지원센터 회원가입 신청 자격이 부여됩니다.

2. 본인은 양평군장애인가족지원센터 회원가입을 위하여 개인식별정보 처리, 지원신청서 처리, 이력조회, 범죄경력조회, 기타 법령상 의무이행 등 자료를 활용하는 데 동의합니다.

수집ㆍ이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

년     월     일

신청자 :             (서명 또는 인)

양평군장애인가족지원센터장 귀하