양평군장애인가족지원센터 겨울늘해랑학교 참가 신청서

참여자	성 명		성별
	주민등록번호	여행자 보험가입 시 사용됨
	학교명		장애유형	복지카드 제출
보호자	성 명		연락처
	비상연락처		관계
	주소
성향 및 특성		프로그램 참여를 위하여 양평군장애인가족지원센터에서 아동에 대해 성향 및 특성이 있으면 적어주세요. EX) 복용중인 약물이 있어 식사 후 약물을 복용할 수 있도록 해주세요.

위와 같이 양평군장애인가족지원센터 겨울 늘해랑학교 참가를 신청합니다.

양평군장애인가족지원센터 이용원칙

1. 프로그램 이용 시 촬영 실시

양평군장애인가족지원신터에서 실시하는 프로그램 진행 되는 동안 사진·동영상 촬영하여 내부 활용에 이용 됩니다.

2. 비밀보장

프로그램 진행 중 알게 된 내용(타인의 정보 등)에 대해 비밀보장을 해주셔야 합니다.

3. 보호자 동반

프로그램 진행을 위하여 등 하교 시 반드시 보호자가 동반해주셔야 합니다.

년      월     일

신청인(보호자) :           (인)

양평군장애인가족지원센터 센터장 대표 귀하

보호자 동의서

1. 양평군장애인가족지원센터 프로그램 참여와 관련하여 양평군장애인가족지원센터가 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인 및 보호자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 양평군장애인가족지원센터가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적 : 양평군장애인가족지원센터 프로그램 참여를 위한 개인 식별정보 처리,         지원,신청서처리, 보험가입 등

￭ 수집·이용할 항목

- 개인 식별정보(성명, 주민번호, 등록기준지, 전화번호 등), 보호자명 보호자 연락처, 비상연락처 등

￭ 보유ㆍ이용기간 : 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 사업종료 시까지 위 이용목적을          위하여 보유ㆍ이용되며, 사업종료 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보         유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 양평군 장애인가족지원센터 프로그램 참여를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원 자격이 부여됩니다.

나. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 보험사

￭  제공받는 자의 이용 목적 : 보험가입

￭ 제공할 개인정보의 항목: 이름, 주민등록번호

￭ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 2023년 프로그램 운영으로부터 종료까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 :동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 보험가입이 불가능합니다.

2. 본인은 위 학생이 양평군장애인가족지원센터에서 실시하는 2023년 양평군장애인가족지원센터 겨울 늘해랑학교 참여에 있어서 안전사고로부터 예방을 위하여 등･하교 시 보호자가 반드시 보호 및 동반하고, 안전한 활동이 될 수 있도록 단체생활 규칙을 준수할 것을 서약합니다.

수집ㆍ이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

년     월     일

신청자 :             (서명 또는 인)

법정대리인 :             (서명 또는 인)

양평군장애인가족지원센터장 귀하